МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ПРИКАЗ
23.09.2013 № 821
Зарегистрировано в Министерстве
юстиции Украины
14 октября 2013
за № 1757/24289
Об установлении диагностических критериев смерти мозга и процедуры констатации момента смерти человека
В соответствии со статьей 15 Закон Украины «О трансплантации органов и других анатомических материалов человеку» , подпункта 6.54 подпункта 6 пункта 4 Положение о Министерстве здравоохранения Украины, утвержденного Указом Президента Украины от 13 апреля 2011 года № 467, с целью регламентации процедуры констатации момента смерти человека на основании диагностических критериев смерти мозга и определение человека умершим приказываю:
1. Утвердить:
1) Диагностические критерии смерти мозга и процедура констатации момента смерти человека Прилагаемые;
2) форма первичной учетной документации № 012 / о «Акт констатации смерти человека на основании диагностических критериев смерти мозга» и Инструкция по ее заполнению , Которые прилагаются.
2. Внести изменение в приказа Министерства здравоохранения Украины от 25 сентября 2000 года № 226 «Об утверждении нормативно-правовых документов по вопросам трансплантации», зарегистрированного в Министерстве юстиции Украины 11 октября 2000 под № 697/4918, исключив подпункт 1.1 пункта 1.
В связи с этим подпункты 1.2-1.7 считать соответственно подпунктами 1.1-1.6.
3. Внести изменение в приказа Министерства здравоохранения Украины от 26 июля 1999 года № 184 «Об утверждении форм учетной статистической документации, используемой в стационарах лечебно-профилактических учреждений», исключив абзац девятнадцатый пункта 1.
В связи с этим абзацы двадцатый - сорок первый считать соответственно абзацами девятнадцатым - сороковым.
4. Руководителям учреждений здравоохранения и научных учреждений принять к обязательному исполнению положения этого приказа.
5. Главным внештатным специалистам Минздрава Украины по специальностям «Анестезиология» (Ф. Глумчер), «Неврология» (Т. Мищенко), «Нейрохирургия» (Е. Педаченко) включить процедуру констатации момента смерти человека на основе диагностических критериев смерти мозга клинических протоколов и стандартов лечения по соответствующим нозологическим формам к курсу предаттестационной подготовки и квалификационных требований к врачам-специалистам соответствующей специальности.
6. Департаменту реформ и развития медицинской помощи (М. Хобзей) обеспечить представление настоящего приказа в установленном порядке на государственную регистрацию в Министерство юстиции Украины.
7. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра А. Толстанова.
8. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.
министр
Богатырева
СОГЛАСОВАНО:
Президент Национальной академии
медицинских наук Украины
А. Сердюк
Утверждено
Приказ Министерства охраны
здоровья Украины
23.09.2013 № 821
Зарегистрировано в Министерстве
юстиции Украины
14 октября 2013
за № 1757/24289
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
смерти мозга и процедура констатации момента смерти человека
I. Общие положения
1. В этих диагностических критериях термины употребляются в следующих значениях:
кондиционирования потенциального донора-трупа - совокупность действий медицинского характера, направленных на обеспечение поддержания функций жизненно важных органов и систем потенциального донора (поддержка газообмена - максимально возможный парциальное давление кислорода в артериальной крови и при нормальной вентиляции легких РАСО2 35 - 45 мм рт.ст .; поддержание минимально возможного артериального давления на уровне 80 - 85 мм рт. ст .; поддержка максимально физиологического состояния кислотно-щелочного баланса и электролитов)
потенциальный донор - лицо, находящееся в учреждении здравоохранения или научном учреждении, осуществляющих деятельность, связанную с трансплантацией органов и внесены в Перечень государственных и коммунальных учреждений здравоохранения и государственных научных учреждений, имеющих право осуществлять деятельность, связанную с трансплантацией органов и других анатомических материалов человеку , Утвержденного постановлением Кабинета Министров Украины от 24 апреля 2000 года № 695 (в редакции постановления Кабинета Министров Украины от 18 февраля 2006 года № 164) (далее - Перечень), в которой установлен факт смерти мозга и которая признана умершей и в которой существуют медицинские предпосылки (инфекционная безопасность, функциональные показатели) для извлечения органов и других анатомических материалов;
процедура констатации момента смерти человека - совокупность действий и условий (срок наблюдения, условия для установления диагноза смерти мозга) медицинского характера, являются обязательными при определении момента смерти человека на основании диагностических критериев смерти мозга
смерть мозга - полная и необратимая потеря головным мозгом человека всех его функций, регистрируется на фоне работающего сердца и принудительной вентиляции легких.
2. Этим нормативно-правовым актом определены диагностические критерии смерти мозга, процедуру констатации момента смерти человека и регламентированы действия врачей отделений реанимации, нейрореанимации и интенсивной терапии учреждений здравоохранения в отношении лиц, находящихся в этих отделениях или поступают к ним и у которых есть клинические предпосылки для диагностики смерти мозга, и констатацию момента смерти человека на основании смерти его мозга.
3. Положения этих диагностических критериев распространяются на учреждения здравоохранения и научные учреждения всех форм собственности.
Пункт 11 Раздел IV этих диагностических критериев является обязательным только для учреждений здравоохранения и научных учреждений, которые осуществляют деятельность, связанную с трансплантацией органов и внесены в перечень .
4. Смерть мозга может наступить вследствие его первичного или вторичного повреждения.
Смерть мозга в результате первичного повреждения развивается вследствие:
резкого повышения внутричерепного давления, что приводит к прекращению мозгового кровообращения вследствие закрытой тяжелой черепно-мозговой травмы, спонтанного и / или другого (травматического) внутричерепного кровоизлияния;
инфаркта головного мозга
опухоли головного мозга
закрытой острой гидроцефалии;
открытой черепно-мозговой травмы, сопровождается механическим повреждением мозговой ткани;
внутричерепных оперативных вмешательств на головном мозге.
Вторичное повреждение мозга является следствием гипоксий различного генеза, остановкой сердечной деятельности, прекращением или резким ухудшением системного кровообращения в результате длительного шока.
5. Каждый факт смерти человека (потенциального донора) устанавливается консилиумом врачей учреждения здравоохранения или научного учреждения после завершения процедуры установления момента смерти человека (смерти его мозга), и оформляется акт констатации смерти человека на основании диагностических критериев смерти мозга с формой первичной учетной документации № 012 / о , Утвержденной приказом Министерства здравоохранения Украины от 23 сентября 2013 № 821 (далее - Акт по форме № 012 / у).
В состав консилиума врачей привлекаются врач-анестезиолог, имеющий опыт практической работы не менее пяти лет, и врач-невропатолог (нейрохирург), имеющий опыт практической работы не менее пяти лет.
Ответственным за назначение состава консилиума, обеспечения его работы является лицо, ежегодно назначается соответствующим приказом руководителя учреждения здравоохранения или научного учреждения: заместитель руководителя учреждения здравоохранения или научного учреждения по лечебной работе; ответственный дежурный врач учреждения здравоохранения или научного учреждения или заведующий отделением реанимации (нейрореанимации или интенсивной терапии), имеющий опыт работы более пяти лет (далее - ответственное лицо).
6. Для подтверждающих (инструментальных) исследований, по результатам которых устанавливаются подтверждающие (инструментальные) диагностические критерии смерти мозга, могут быть приглашены специалисты других учреждений здравоохранения или научных учреждений, имеющих опыт работы по специальности не менее пяти лет.
7. Консилиум врачей должен придерживаться процедуры констатации момента смерти человека на основании диагностических критериев смерти мозга.
ИИ. Клинические диагностические критерии смерти мозга
1. В клинических диагностических критериев смерти мозга относят:
1) полное и устойчивое отсутствие сознания (кома);
2) атонии всех групп мышц;
3) отсутствие реакции на большие болевые раздражения в зоне тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга
4) отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет, при этом должно быть известно, что никакие препараты, расширяющие зрачки, не применялись;
5) неподвижные глазные яблоки (глаза куклы)
6) отсутствие корнеальних рефлексов;
7) отсутствие окулоцефалических рефлексов. Для вызывания окулоцефалических рефлекса врач занимает положение у кровати так, чтобы голова больного поддерживалась ладонями врача, а большие пальцы поднимали веки. Голова поворачивается на 90 ° в одну сторону и поддерживается в этом положении 3 - 4 сек., Затем - в противоположную сторону на то же время. Если при повороте головы глаза не двигаются и устойчиво сохраняют среднее положение, это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Окулоцефалических рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника;
8) отсутствие окуловестибулярных рефлексов. Для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. Перед ее проведением необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 ° выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводят катетер малых размеров, осуществляют умеренное орошение наружного слухового прохода холодной водой (t = 20 ° C, 100 мл) в течение 10 сек. При сохраненной функции ствола головного мозга через 20 - 25 сек. появляется нистагм или происходит отклонение глаза в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе, выполненной с обеих сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов;
9) отсутствие фарингиальних и трахеальных рефлексов, определяемых путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета
10) отсутствие самостоятельного дыхания. Определять отсутствие дыхания не допускается простым отключением от аппарата искусственной вентиляции легких (далее - ИВЛ), поскольку гипоксия, развивающаяся при этом, вредно влияет на организм, прежде всего на мозг и сердце.
2. Отключение больного от аппарата ИВЛ для определения отсутствия / наличия самостоятельного дыхания должно проводиться с помощью специально разработанного разделительного теста (тест апноетичнои оксигенации).
Разобщающий тест проводится после получения результатов исследования на соответствие клиническим диагностическим критериям, указанным в подпунктах 1 - 10 пункта 1 этого раздела.
Разобщающий тест состоит из трех этапов:
на первом этапе для мониторинга газового состава крови: парциального давления кислорода и углекислого газа (далее - PaCO 2) - должна быть канюльована одна из артерий конечности;
на втором этапе перед разъединением респиратора необходимо в течение 10 - 15 минут проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем устранение гипоксемии и гиперкапнии, - FiO 2 = 1,0 (т.е. 100% кислород) с подобранной Vtet (минутная вентиляция) в объеме 8 - 10 л / мин и оптимальным положительным давлением в конце выдоха (РЕЕР) 5 - 10 см вод. в .;
на третьем этапе, а именно после выполнения первого и второго этапов, аппарат ИВЛ отключают и в эндотрахеальную и трахеостомическую трубку подают влажный 100% кислород со скоростью 8 - 10 л в минуту. В то же время происходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемое путем забора проб артериальной крови.
Контроль газов крови осуществляется: до начала теста в условиях ИВЛ через 10 - 15 минут после начала ИВЛ 100% кислородом, сразу после отключения от ИВЛ далее через каждые 10 минут, пока PaCO 2 не достигнет 60 мм рт. ст. Если при этих и (или) высоких значениях спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений, несмотря на уровень PaCO 2, ИВЛ сразу возобновляется.
ИИИ. Подтверждающие (инструментальные) диагностические критерии смерти мозга
К подтверждающих (инструментальных) диагностических критериев смерти мозга относят:
отсутствие или инверсию диастолического мозгового кровотока или низкий с редкими пиками систолическое мозговой кровоток. Указанный подтверждающий (инструментальный) диагностический критерий определяется путем транскранеальной Допплер-сонографии, которая выполняется трижды с промежутком не менее 30 минут. Среднее артериальное давление во время процедуры должен быть не ниже 80 мм рт. в .;
отсутствие усвоения кислорода мозговой тканью (отсутствие артериовенозной разницы по парциальным давлением кислорода (или артериовенозная разница в пределах ошибки метода исследования)). Указанный подтверждающий диагностический критерий устанавливается путем определения парциального давления кислорода в артериальной крови и крови из яремной вены трижды с промежутком в 30 минут
отсутствие мозгового кровотока в внутримозговых сосудах. Указанный подтверждающий диагностический критерий устанавливается путем двукратной контрастной панангиографии четырех магистральных артерий головы (двух общих сонных и двух вертебральных) с интервалом не менее 30 минут. Среднее артериальное давление во время ангиографии должен быть не ниже 80 мм рт. ст.
IV. Процедура констатации момента смерти человека
1. В случае пребывания в отделении интенсивной (нейроинтенсивной) терапии учреждения здравоохранения или научного учреждения или поступления в этих отделений лица с первичными или вторичными повреждениями головного мозга, указанными в пункте 4 раздела I этих диагностических критериев, дежурный врач отделения должен обязательно начать лечебно-диагностические процедуры, направленные на поддержание функций жизненно важных органов и систем и комплекса диагностических мероприятий, в том числе процедуру диагностики смерти мозга, и поставить в известность ответственного дежурного врача заведения (учреждения) .
2. На момент начала и в течение процедуры диагностики смерти мозга у лица с первичным или вторичным повреждением головного мозга температура тела должна быть стабильно выше 32 ° C, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст. (При артериальном давлении ниже 90 мм рт. Ст. Он должен быть повышен внутривенным введением вазопрессорных препаратов).
3. Смерть мозга может быть установлена по результатам проведенной процедуры диагностики смерти мозга на основании только клинических диагностических критериев или на основании клинических диагностических критериев, дополненных одним из подтверждающих (инструментальных) диагностических критериев.
Констатация момента смерти человека на основе установления факта смерти мозга на основании клинических диагностических критериев возможна в случае, если исключены такие факторы воздействия на организм пациента: интоксикация, в том числе медикаментозная; первичная гипотермия; гиповолемический шок метаболические нарушения (в том числе метаболические эндокринные комы), отсутствие влияния лекарственных средств, угнетающих центральную нервную систему и нервно-мышечную проводимость (в том числе средств для наркоза и миорелаксантов) и инфекционные повреждения мозга.
4. В случае невозможности исключить факторы влияния, указанные в пункте 3 настоящего раздела, или применить какие-либо клинические диагностические критерии, указанные в подпунктах 1-10 пункта 1 раздела II этих диагностических критериев, факт смерти мозга может быть установлен только на основании комплексного применения клинических диагностических критериев и одного из подтверждающих (инструментальных) диагностических критериев, указанных в разделе III этих диагностических критериев.
5. При первичном или вторичном поражении мозга для констатации момента смерти человека на основании клинических диагностических критериев смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6:00 с момента первого установления хотя бы одного из клинических диагностических критериев, указанных в разделе II этих диагностических критериев.
В течение этого времени каждые 2:00 проводится регистрация клинических диагностических критериев смерти мозга, обнаруживают выпадение функций мозга в соответствии с диагностических критериев, указанных в подпунктах 1 - 10 пункта 1 раздела II этих диагностических критериев.
При этом надо иметь в виду, что спинальные рефлексы и автоматизмы могут наблюдаться в условиях ИВЛ, продолжается.
В случае если в течение шести часов клинические диагностические критерии смерти мозга остаются неизменными, по решению консилиума врачей, созванного ответственным лицом, констатируется момент смерти человека, установленный на основании клинических диагностических критериев смерти мозга.
6. Если при поступлении или пребывания в отделении интенсивной или нейроинтенсивной терапии учреждения здравоохранения или научного учреждения лица с первичным повреждением мозга и в течение двух часов установлены признаки, Указанные в подпунктах 1 - 10 пункта 1 раздела II этих диагностических критериев, и установлен хотя бы один диагностический подтверждающий (инструментальный) критерий смерти мозга, указанный в разделе III этих диагностических критериев, по решению консилиума врачей констатируется момент смерти человека и прекращаются дальнейшие мероприятия по диагностике смерти мозга.
7. В случае если у лица обнаружены клинические диагностические критерии смерти мозга, но факторах влияния, указанные в абзаце втором пункта 3 этого раздела, исключающие констатацию момента смерти человека только на основании клинических диагностических критериев, указанных в разделе II этих диагностических критериев, в течение шести часов с момента выявления клинических диагностических критериев смерти мозга, необходимо определить один из указанных в разделе III этих диагностических критериев подтверждающих (инструментальных) диагностических критериев смерти мозга.
8. В случае установления наличия одного из подтверждающих (инструментальных) диагностических критериев смерти мозга, указанных в разделе III настоящих диагностических критериев, по решению консилиума врачей констатируется момент смерти человека и прекращаются дальнейшие мероприятия по диагностике смерти мозга.
9. В случае если у лица фиксируется необратимое прекращение сердечной деятельности, прекращаются реанимационные мероприятия, по решению консилиума врачей констатируется момент смерти человека без определения диагностических критериев, указанных в подпунктах 7 , 8 , 10 пункта 1 раздела II этих диагностических критериев и проведение указанных в разделе III настоящих диагностических критериев подтверждающих (инструментальных) диагностических критериев смерти мозга.
10. После констатации момента смерти человека на основании диагностических критериев смерти мозга человек считается умершим, а реанимационные мероприятия прекращаются.
Консилиум врачей составляет Акт по форме № 012 / о , Который подписывается всеми членами консилиума и прилагается к Медицинской карты стационарного больного по форме первичной учетной документации № 003 / о , утвержденной приказом Министерства здравоохранения Украины от 14 февраля 2012 № 110 , Зарегистрированным в Министерстве юстиции Украины 28 апреля 2012 года по № 661/20974.
11. В случае если лицо, у которого установлен факт смерти мозга и которая признана умершей, находится в учреждении здравоохранения или научном учреждении, включенном (ий) к перечень И в которой существуют медицинские предпосылки для извлечения органов и других анатомических материалов, она рассматривается как потенциальный донор и начинается его кондиционирования.
Ответственное лицо должно немедленно сообщить о наличии потенциального донора и о его кондиционирования в единой государственной информационной системы трансплантации, а также в ближайшее заведения охраны здоровья или научного учреждения, осуществляющего деятельность, связанную с трансплантацией органов и тканей, и внесен в перечень .
директор Департамента
реформ и развития
медицинской помощи
М. Хобзей
